非特異性下背痛 Nonspecific Low Back Pain
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最常見卻充滿迷思的腰痛-非特異性下背痛(Nonspecific Low Back Pain)[2022版]

腰背痛是最常見的疾病之一,但卻也是最容易導致慢性痛與失能的疾病。下背痛主要可分為特異性(有特定來源/病理生理機制引起)和非特異性(背痛或可伴隨腿痛,沒有明確病因)。非特異性下背痛佔了其中80~90%,如此常見卻又充滿迷思,值得我們多加思考。

下背痛/腰痛原因分類

下背痛按照是否找得到明確病因,可分成特異性與非特異性下背痛兩類。

特異性下背痛

特異性下背痛是由來自非脊柱或脊柱的特定病理生理機制,所引起的疼痛與其他症狀。

  • 非脊柱原因造成的下背痛:包含了髖關節問題、骨盆腔器官疾病(如攝護腺炎與子宮內膜異位)、血管疾病(如: 主動脈瘤)或是一些全身疾病…所引起。
  • 脊柱原因造成的下背痛:包括椎間盤突出、脊椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染以及中軸性脊椎關節炎…等。因神經根受刺激而伴有神經根疼痛的腰椎疾病,比其他脊椎原因造成的下背痛比率更高,最常見是椎間盤突出與脊椎管狹窄所引起。

非特異性下背痛

與可找到原因引起的下背痛相反的,非特異性下背痛可能是由生理、心理與社會因素互相作用發展而來的。約佔所有腰背痛病人的 80%~90%。

下背痛根據疼痛持續時間,可以再分為急性(<6週)、亞急性(6~12週)或慢性(>12週)三種。

非特異性下背痛如此常見,但當中也充滿各種迷思,如此平凡卻又深刻,值得我們細讀細品啊!特異性下背痛我就不多說了(也講不完~),以下只針對非特異性下背痛討論。

誰容易有非特異性下背痛? 談危險因子

  • 身體危險因子,如:長時間站著、長時間行走,以及搬運重物…
  • 不健康的生活方式,如,肥胖…
  • 心理因素,如,情緒憂鬱、對工作不滿意
  • 或是過去曾經有過腰背痛…等。

在一個納入999位突發急性下背痛病人的病例交叉研究中,從事體力勞動如負重、或姿勢不良、或勞動時分心,被認定為誘發腰痛的可能因素。

下背痛會痛多久? 病程與預後狀況

腰背痛可能是一種病程長短不一的長期疾病,而不是獨立、不相關的單一疼痛事件。
新發生的下背痛/腰痛通常在 6 週內會有顯著緩解。在 12 個月時平均疼痛程度通常會下降。

對非特異性下背痛病程研究顯示,急慢性下背痛發生後1年內,依據恢復趨勢或軌跡,可分成三類:

  • 疼痛恢復(recovery trajectory):病情迅速或是逐步改善,達到無疼痛或輕微痛狀態,約佔急性下背痛病人的70%,但在慢性腰背痛病人只佔約30%。
  • 疼痛進行中(ongoing trajectory):中度疼痛或反覆性疼痛,在慢性腰背痛病人約佔40%~50%。
  • 持續疼痛(persistent trajectory):病人有持續的重度疼痛。

注意!這群腰背痛病人會痛更久

與下背痛病人持续疼痛或失能有關的因素,包括廣泛性的多處疼痛、身體功能较差、有身體化疾患的、疼痛强度高、長時間疼痛、嚴重的憂鬱或焦慮、過去有下背痛發作過,以及應對處理策略不佳(對腰背痛有無助感或是過度依賴他人)、對腰背痛有負面認知或是負面情緒…等。

許多人只把腰背痛看成身體的疾病,卻忽略了心理層面的問題,經常會影響到後續的恢復狀況。

腰痛的診斷評估,需要照X光或是MRI嗎?

非特異性腰痛/下背痛的診斷,需要排除來自脊椎或非脊椎來源的特殊疾病。主要需藉由詳細的病史詢問和身體診察,以找出需特別治療處理的脊椎/非脊椎疾病造成的疼痛。

下背痛/腰痛有這些狀況,盡快就醫

癌症或外傷疾病史、注射給藥史、長期使用醣皮質類固醇、免疫功能低下、發燒與不明原因體重減輕,若有這些問題,需要考慮一些嚴重疾病(如癌症、感染或發炎性疾病)且需要密切的追蹤。

若出現較多部位的疼痛,也可能指向如纖維肌痛症等其他疾病。

下背痛/腰痛慢性風險可使用評估量表估計

有些篩選測試工具可評估急性非特異性下背痛轉為慢性疼痛的風險。

預測慢性疼痛開始(Predicting the Inception of Chronic Pain,PICKUP)工具:是一個經過驗證的預測模型,根據5項指標(失能代償、是否有腿部疼痛、疼痛強度、憂鬱症狀,以及自我感覺持續疼痛的風險)估計初始發生腰背痛的病人轉為慢性痛的風險。

一個評估其他篩選測試工具的統合分析顯示,Subgroups for Targeted Treatment Back,STarT 篩選測試工具Örebro 肌肉骨骼疼痛問卷(Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire)雖然不能預測慢性痛,但可以預測之後的失能問題;後者也能高度預測無法工作狀況。在臨床中使用這些工具,可以幫助早期抓出有持續性下背痛風險的病人,並可能引導治療方式。

腰痛需要X光或MRI 等影像檢查嗎?

非特異性下背痛病人不推薦做常規影像檢查,因為影像學如X光或是MRI 上拍到的異常,跟病人的腰背痛的相關性常常不一致。

對大於65歲急性腰背痛、沒神經根病變的病人進行的研究中,早期做影像學檢查(如X光、MRI、CT)與1年後病人是否改善無關

不過當出現一些上述危險症狀,有神經功能缺損問題,或是持續下背痛有或無伴隨神經根問題且經保守治療仍未改善時,可以進行影像學檢查。

腰痛怎麼辦? 下背痛/腰痛的舒緩與治療

近年來有越來越多的隨機對照研究和系統性回顧評估非特異性下背痛治療舒緩方式的效果,總的來看,目前的首選治療方式以非藥物治療為主,應該在藥物治療之前優先考慮。

急性下背痛/腰痛治療

急性腰痛多數為良性、無嚴重問題,恢復也良好,狀況可以的話應該繼續維持活動。

脊柱手法治療(整脊/整骨)或針灸

由隨機試驗形成的統合分析支持使用幾個療程的脊柱手法治療或針灸以減輕疼痛。
脊柱手法治療(整脊/整骨)是操作者使用手法作用於脊椎關節處,以緩解疼痛改善功能恢復。整脊/整骨屬於醫療行為,應該由醫師/中醫師/物理治療師評估與操作。
針灸是將針插入特定的穴位以減輕疼痛。
(脊柱手法治療:中等確定性證據;針灸:低度確定性證據。)

熱療和按摩

熱療按摩沒有風險,可能有助於緩解肌肉緊繃並增加關節活動度,可以合理嘗試,但目前支持其療效的資訊仍然有限。

由專業醫療人員規劃的運動治療

由專業醫療人員處方或規劃的運動治療尚未證明對急性下背痛病人的療效,但如果估計病人可能恢復不良時可考慮使用,因為已經有隨機試驗證據證明了運動治療在改善慢性下背痛的效果。

藥物治療

乙醯胺酚(Acetaminophen)在大型臨床試驗中並未顯示有效。

非類固醇消炎止痛藥(NSAIDs)研究顯示有效。不過,在老人與有合併症(如腎功能差)的病人應該謹慎使用。

外用非類固醇消炎止痛藥(如:用擦的 diclofenac ) 比口服 NSAIDs 的不良事件更少,但在下背痛的療效尚未經確認。

肌肉鬆弛劑一個統合分析顯示,疼痛前兩週使用 non-benzodiazepine antispasmodic 可能有效果(極低證據),長時間追蹤後對疼痛或失能並無明顯影響。

鴉片類藥物(opioids):因為缺乏相關療效與成癮風險資訊,建議應該盡量減少鴉片類藥物使用; 然而,在經過仔細挑選的病人中,或許可考慮使用弱鴉片類藥物(如: tramadol)。

以上藥物治療方式係文獻整理,詳細西藥處方與選擇請與西醫師或藥師討論吧!

慢性下背痛/腰痛治療

對於慢性腰痛/下背痛病人,衛教是應該發揮關鍵作用的。衛教應該包含如何保持身體活動與運動,如何恢復工作,以及處理應對疼痛的方式。
但以台灣微薄的醫療給付,緊迫的門診時間,卻要醫療人員澄清深植民眾心中的諸多迷思,實在有難度。如果遇到好心的醫療人員請多多珍惜。

運動治療

大多數的運動項目在減輕疼痛、改善功能方面都有幫助。應該使用任何一種病人可接受的運動方式,作為慢性腰痛的非藥物治療方案。跟其他運動種類相比,皮拉提斯與 McKenzie 療法似乎更能夠減少疼痛改善功能。

精神/行為療法

認知療法(cognitive therapy)專注於於找出與修正與疼痛和失能相關的消極想法; 操作性療法(operant therapy)意在停止對疼痛行為的強化,促進健康行為(包含運動訓練); 應答性療法(respondent therapy) 使用放鬆技術,以減少疼痛相關的生理反應。
精神/行為療法可改善非特異性下背痛病人的的疼痛、失能和生活品質。

脊柱手法治療(整脊/整骨)

脊柱手法治療與其他已知有效的治療顯示相似的療效(中等證據),可能有助改善慢性腰痛病人的疼痛和功能。關於脊柱手法治療的好處與風險,可參閱我另一篇文章

針灸

目前醫學界對於針灸在慢性下背痛的建議並不一致。
與無針灸或常規治療相比,針灸可能有助減輕慢性腰痛。

藥物治療

目前支持各類藥物治療的確定性最多也僅是中等。

NSAID 可考慮用在低風險的病人,儘管其療效似乎不強(低確定性證據)。

肌肉鬆弛劑和抗憂鬱藥物可用在一些病人作為輔助,但有效性有限(中等至很低的證據)。

鴉片類藥物只應限於經仔細挑選的病人,而且只能在有適當監測的情況下短時間使用。

侵入性治療如硬膜外糖皮質類固醇注射與手術:很少用在非特異性下背痛。

以上藥物治療係文獻整理,詳細西藥選擇請與西醫師或藥師討論。

結論

在病史和身體診察中沒有讓人擔憂的發現時,不建議使用影像學檢查。
對於多數下背痛病人,大多不是嚴重的疾病引起的,且多數預期恢復情況良好。
PICK-UP工具或Örebro肌肉骨骼疼痛問卷,可用在評估病人的慢性痛風險。
建議病人應該繼續其日常活動,即使他在從事這些活動時感到一些疼痛。
可考慮使用熱敷墊緩解症狀。
在沒有禁忌症的情況下,短期使用非類固醇消炎藥物可能有幫助。
運動可減輕慢性下背痛風險,並可減少腰痛復發。
至於上述所提其他各項治療,病人可以與醫師/中醫師共同討論,根據偏好順序來決定。

聲明:本文整理之文獻資訊,僅作為衛教資訊之分享,治療效果會因個人狀況而有異。任何醫療處置都有風險及失敗可能,請與你的醫師當面評估及溝通再做決定。

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